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N° de téléphone *
Si nous avons besoin de vous joindre, à quel moment est-il plus facile de vous rejoindre par téléphone (matin, après-midi, soir) et à quel numéro (principal ou alternatif)? *
À quel moment êtes-vous libre pour votre session : semaine (matin, après-midi?) *
1. Quel âge avez-vous? * moins de 13 ans de 13 à 17 ans de 18 à 24 ans de 25 à 29 ans de 30 à 34 ans de 35 à 39 ans de 40 à 44 ans de 45 à 49 ans de 50 à 54 ans de 55 à 59 ans de 60 à 64 ans de 65 à 69 ans de 70 à 79 ans de 80 à 89 ans 90 ans et plus
2. Quelle est votre situation de famille ou votre état civil actuel? * Célibataire En couple Marié Séparé ou divorcé
3. Quel métier, quelle occupation ou profession exercez-vous en ce moment? *
Votre travail; votre carrière ou vie professionnelle * 0 1 2 3 4 5
Votre vie amoureuse * 0 1 2 3 4 5
Vos relations avec votre famille * 0 1 2 3 4 5
Vos relations avec vos amis * 0 1 2 3 4 5
Votre santé physique * 0 1 2 3 4 5
Votre santé mentale * 0 1 2 3 4 5
Votre situation financière * 0 1 2 3 4 5
Vos intérêts et passe-temps (lecture, sports, etc.) * 0 1 2 3 4 5
5 a). Veuillez nous fournir quelques détails sur votre condition passée et actuelle (votre vécu, consultations, etc.) :
5 c). Quels types de médicaments prenez-vous et dans quel but?
6 a). Croyez-vous que la consommation de ce(s) produit(s) a des effets négatifs dans votre vie? Si oui, lesquels?
7. Qu'est-ce qui vous amène à entreprendre cette démarche à ce moment-ci de votre vie? Quels sont vos principaux objectifs? Comment vous est venue l’idée d’une telle démarche? *
Veuillez nous fournir quelques détails sur les raisons de cette démarche.
9. Est-ce que vous vous considérez comme une personne sensible, qui ressent facilement des émotions? Les exprimez-vous librement ou avez-vous tendance à les retenir? Est-ce qu'il y a des types d'émotions que vous vivez plus fréquemment? Si oui, lesquels (colère, joie, honte, paix intérieure, peur, confiance, anxiété, tristesse, culpabilité, etc.)? *
10 a). Veuillez préciser dans quel contexte vous avez expérimenté l’hypnose auparavant (thérapie, divertissement, CD ou MP3, autres), le type d’hypnose en question, l’objectif de cette démarche, les détails sur les sessions (nombre, fréquence, durée, etc.).
10 b). Selon vous, dans quelle mesure avez-vous obtenu des résultats par cette approche?
11 a). Pour chaque discipline que vous avez cochée, veuillez nous fournir quelques précisions sur votre pratique (motivations, résultats, etc.) : *
12 a). Veuillez nous faire part de quelques détails sur votre expérience : *
